הנחיות האיגוד הבריטי

מתוך הנחיות האיגוד הבריטי למיילדות וגינקולוגיה לגבי מי שפיר וסיסי שליה, 2010

RCOG guideline No. 8 for CVS and Amniocentesis

Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling

RCOG guideline No. 8 June 2010  (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)

המידע המובא בפרק זה מופיע בהנחיות האיגוד הבריטי למיילדות וגינקולוגיה, שפורסם ב- 2010. החומר הרפואי נאסף ממקורות איסוף מידע אלקטרוניים שונים ביניהם: The Cochrane Library, DARE EMBASE, TRIP, Medline PubMed ובהתייחס למאמרים מבוקרים מהשנים 2000-2008.

על בדיקת מי שפיר

בדיקת מי שפיר היא הבדיקה הפולשנית הנפוצה ביותר באנגליה לאבחון טרום לידתי בהריון. היא מבוצעת באנגליה החל מתחילת שבוע 16 להריון. בדיקת סיסי שליה מבוצעת מוקדם יותר – בשבועות שבין 11 לבין 13 וששה ימים.

אחוז ההפלות

מתוך נתונים שפורסמו בדנמרק לפני 30 שנה, דווח על תוספת סיכון של 1% לאחר ביצוע מי שפיר. פרסומים חדשים יותר מצביעים על אחוז נמוך יותר של הפלות.

ניסיון הרופא המבצע

קיימת עדות סטטיסטית מובהקת, שלרופאים בעלי ניסיון רב בביצוע בדיקות מי שפיר יש אחוזי הפלה נמוכים יותר כך שהניסיון בביצוע בדיקת מי שפיר חשוב. לרופאים בעלי ניסיון רב במיוחד בביצוע בדיקת מי שפיר יש פחות הפלות (פי 6-8 פחות) בהשוואה לרופאים עם ניסיון מועט.      
בעוד שרופא מנוסה מצליח לשאוב מי שפיר צלולים ב-94%  מהמקרים כבר בדיקור הראשון, הרי שרופא עם ניסיון מופחת יצליח רק ב-69%. גם שיעור דיקורים עם מי שפיר המהולים בדם נמוך יותר אצל בעלי ניסיון רב (3%) בהשוואה לאלה בעלי ניסיון מועט (16%) .          

עבודות השוואתיות שפורסמו לאחרונה מראות על אחוזי הפלה דומים לאחר בדיקת מי שפיר וסיסי שליה. עם זאת עדיין נכון להנחות את האישה ההרה, שקיימת אפשרות שהסיכון בבדיקת סיסי שליה גבוה יותר.

מועד ביצוע בדיקת מי שפיר וסיסי שליה

קיימת המלצה לבצע בדיקת מי שפיר משבוע 15 מלא ומעלה. כאשר בדיקת מי השפיר מבוצעת לפני שבוע 15 מלא (נקראת בדיקת מי שפיר "מוקדמת") דווח על שיעור גבוה יותר של הפלות, יותר פגיעה בגפיים של העובר ותחלואה נשימתית. לפיכך, לא מומלץ לבצע בדיקת מי שפיר לפני שבוע 15.

את בדיקת סיסי שליה מומלץ לבצע אחרי שבוע 10 להריון. כאשר בעבר בוצעו בדיקות סיסי שליה בשלב מוקדם יותר של ההיריון היו דיווחים על פגיעות בגפיים של העוברים. בדיקה מוקדמת כרוכה גם בקושי טכני מסוים בגלל מימדיו הקטנים של הרחם והכמות המעטה יחסית של רקמה השליה.

הנחיות טכניות בביצוע בדיקת מי שפיר וסיסי שליה

1. יש לבצע מעקב רציף באולטרסאונד על מהלך המחט בעת החדרתה דרך דופן הבטן לחלל הרחם לאורך כל זמן הפעולה. הדמיה רציפה של המחט הוכחה כמפחיתה את שיעור הדיקורים בהם יש דימום לתוך מי השפיר וכן משפר את שיעור ההצלחה בשאיבת הנוזל.  גם האפשרות לפגיעה בעובר יורדת משמעותית.
2. מומלץ להימנע ממעבר המחט דרך רקמת שליה, אלא במקרים בהם מעבר דרך השליה מאפשר מהלך בטוח של הפעולה להוצאת נוזל מי שפיר.
3. לביצוע בדיקת מי שפיר יש להשתמש בקוטר מחט מקסימלי של 0.9 מ"מ (20 gauge)
4. טרם הבדיקה יש לבדוק באולטרסאונד את מיקום השליה וחבל הטבור ולמקם את האזור אליו תחדור המחט (כמובן שבמקום ראשון יש להדגים את דופק העובר ולחפש אחר המצאות אפשרית של הריון רב עוברי – פרופ' שלו)
5. בדיקת סיסי שליה: השיטה לביצוע הפעולה תהיה על פי בחירת המבצע. בדיקור סיסי שליה דרך דופן הבטן כדאי להשתמש במאלחש כאבים מקומי.
6. בבדיקת סיסי שליה יש דיווחים שונים על שימוש בטווח נרחב של מחטים (18-gauge, 20-gauge, double needle 17/19-gauge, double needle 18/21-gauge). אין מחקרים השוואתיים באשר למחט העדיפה כך שכל מבצע יעשה על פי ניסיונו.
7. יש צורך במיומנות גבוהה במיוחד באולטרסאונד לשם ביצוע בדיקת מי שפיר וסיסי שליה, יותר מזו הנרכשת על ידי רופא הנשים הרגיל.
8. קיימים מודלים לאימון על מנת לרכוש מיומנות בביצוע בדיקות פולשניות בעובר. הנחיות האיגוד האנגלי למיילדות וגינקולוגיה דנות במספר הבדיקות שיש לבצע במהלך הלימוד על מנת לקבל מומחיות מספקת בביצוע בדיקת סיסי שליה ובדיקת מי שפיר וכן בצורך לעשות מעקב אחרי תוצאות הדיקורים.

בדיקת מי שפיר תאומים

1. בבדיקת מי שפיר / סיסי שליה בתאומים מומלץ שלמבצע הבדיקה יהיה גם ניסיון בביצוע דילול עוברים במידה ותתקבל תשובה שאחד העוברים פגוע. בנוסף לכך, על המבצע להיות בעל ידע וניסיון באולטרסאונד.
2. במהלך הפעולה יש למפות את חלל הרחם ולסמן את מיקום העוברים, מיקום השליות, מיקום המחיצה בין שקי ההיריון, כמות מי השפיר ומין העוברים.
3. רוב הרופאים מבצעים בעת דיקור מי שפיר בתאומים 2 דיקורים, דיקור לכל שק. ישנה אפשרות לבצע את הבדיקה בדיקור אחד. תחילה דיקור לשק הראשון, ובהמשך מחדירים את אותה המחט לשק השני. ישנם פרסומים שדיווחו על שיעור הפלות נמוך יותר בדיקור אחד (חדירה לשק אחד, שואבי מי שפיר, ממשיכים לתוך השק השני ושואבים מי שפיר מהשק השני – פרופ' שלו). על כל פנים, שיעור ההפלות בדיקור הריון תאומים גבוה מזה שבהריון יחיד (הערה: ההחלטה באם לבצע דיקור אחד או שניים תלויה במיקום המחיצה שבין השקים. כאשר קיים הרושם שבצוע הפעולה קל – עדיף לבצע דיקור אחד. כאשר יש צורך ב"אקרובטיקה" על מנת לשאוב מי שפיר בדיקור אחד – הרי שעדיף לבצע 2 דיקורים. הזזה אגרסיבית של המחט במהלך הדיקור מעלה את שיעור הסיבוכים. – פרופ' שלו)

דיקור מי שפיר "מאוחר" בשליש השלישי להריון

שיעור הלידות המוקדמות לאחר ביצוע דיקור מי שפיר בשליש השלישי (אחרי שבוע 30 – י.ש.) אינו גבוה משעור ההפלות לאחר דיקור רגיל בשליש השני להריון. עם זאת, ישנה אפשרות שתתבצע יותר מדקירה אחת לקבלת מי שפיר (ב-5% מהדיקורים) ושיעור הדיקורים הדמיים יכול להיות גבוה יותר בהשוואה לאלה בבדיקת מי שפיר בשליש השני ב 5-10% מהדיקורים). יש דיווחים על קושי רב יותר בתרבות התאים העובריים בדיקורים מאוחרים –  בכ-10% מהמקרים.

העברת זיהומים במהלך הבדיקה

• מטמר האולטרסאונד חייב להיות מכוסה בכיסוי סטרילי. יש להשתמש בג'ל סטרילי.
• יש לוודא האם המטופלת נשאית במחלות מדבקות (איידס, הפטיטיס וכד') ולנהוג על פי ההוראות במקרים אלה.
•  בנשים עם איידס שעדיין לא קבלו טיפול תרופתי יש לדחות את בדיקת מי השפיר ולהתחיל תחילה במתן תרופות על מנת למנוע הדבקה עוברית.
• אין מניעה לבצע בדיקת מי שפיר בנשים עם צהבת מסוג B ו-C.
  באופן כללי, הסיכון לזיהום אימהי לאחר דיקור מי שפיר נדיר ופחות  מ-1:1000.