החזר קופת חולים מכבי – צ׳יפ גנטי

כותב: פרופסור שלו

עדכון אחרון  של קופת חולים מכבי – 1.1.2016

זכויות חברות מכבי בענין בדיקת צ'יפ גנטי במסגרת בדיקת מי שפיר

זכויות על פי סל הבריאות הממלכתי

לבדיקת צ'יפ גנטי זכאית כל אשה ובכל גיל אשר קבלה המלצה מיועץ גנטי. הבדיקה מתבצעת בבית חולים ציבורי, על ידי רופא בית החולים, ובממון משרד הבריאות.

זכויות במסגרת חברות "מכבי שלי"

ניתן לבצע את בדיקת הציפ הגנטי גם במסגרת פרטית, וללא המלצה רפואית.  ההחזר יתבצע על פי תנאי "צ'ק כיסוי להריון ולידה", לאחר ניכוי המגיע לאישה במסגרת מגן זה.

זכאות צ'ק כיסוי הריון  ולידה

חברות 'מכבי שלי' בהריון ולאחר הלידה, זכאיות למסגרת הטבות המכונה צ'ק כיסוי. בצ'ק כיסוי ניתן להשתמש כדי לקבל החזרים על מגוון שירותים פרטיים, טיפולים, בדיקות ואביזרים רפואיים.
על בדיקת דיקור מי שפיר (בביצוע הבדיקה אצל רופא פרטי בלבד) ניתן לקבל החזר של 50% מהעלות בפועל. עבור כל הריון, עד שלושה הריונות, ניתן לקבל החזרים עד לתקרה מצטברת של 2,000 ₪

זכאות: תקופת המתנה – 6 חודשים ממועד ההצטרפות ל'מכבי שלי'.

אישה שעברה למכבי מקופה אחרת, והשתייכה ל'כללית פלטינום' או 'מאוחדת שיא' או 'לאומית זהב', שומרת על הוותק שצברה בביטוחים אלו. לכן, עם הצטרפותה ל'מכבי שלי', תזכה לפטור מתאים מתקופת המתנה, ובתנאי שתצטרף ל"מכבי שלי" תוך  90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי.

עלות

סכום ההחזר נובע הן מזכאות 'מכבי שלי  והן מהיתרה העומדת לרשות האישה במסגרת 'צ'ק כיסוי הריון ולידה'. מי שאינה זכאית להחזר במסגרת 'מכבי שלי', תקבל החזר במסגרת 'צ'ק כיסוי הריון ולידה'. ההחזר הוא בשיעור של 50% מעלות הבדיקה, ועד לתקרת ניצול מצטברת מסכום של 2,003 ₪ אשר מכיל הצ'ק (לכול הריון, עד 3 הריונות). מי שזכאית להחזר במסגרת 'מכבי שלי', ראשית תקבל החזר במסגרת זו. יתרת סכום ההחזר תנוצל ממסגרת "צ'ק כיסוי הריון ולידה' על פי האמור לעיל.

תהליך מימוש הזכאות

לקבלת ההחזר מזכאות צ'ק כיסוי הריון ולידה, יש לגשת למשרד הסניף במרכז רפואי של מכבי עם קבלה וחשבונית מס מקוריות. בבקשת ההחזר יש לציין במפורש את תאריך הכניסה להריון.

לקבלת החזר יש להעביר מסמך סיכום של הבדיקה, שבו מצוין באיזה בית חולים או מרפאה בוצעה הבדיקה. במידה ופרטי המוסד הרפואי מצוינים על גבי הקבלה, ניתן להסתפק בה.

זכויות במסגרת חברות "מכבי מגן זהב

נשים הרות בכל גיל

  1. זכאות לבדיקת ציפ גנטי הנובעת מסל הבריאות הממלכתי (כלל חברות מכבי)  – כאשר בדיקת הציפ הגנטי מומלצת ע"י יועץ גנטי, היא תתבצע בבית חולים ציבורי ועל ידי רופא בית החולים. הבדיקה ממומנת על ידי משרד הבריאות.
  2. זכאות לבדיקת ציפ גנטי הנובעת מ'מגן זהב' – החל מיום 1.1.2016 : בדיקת צ'יפ גנטי תינתן ללא עלות נוספות מעבר לעלות המשולמת על דיקור מי שפיר, וזאת לנשים הרות שקיבלו המלצה לביצוע הבדיקה מיועץ גנטי בהתאם לקריטריונים של משרד הבריאות ובהתאם למסלולים המפורטים בזכאות.

זכויות הנובעות ממגן זהב

חברות מגן זהב שקיבלו המלצה לבדיקת ציפ גנטי מיועץ גנטי, יוכלו לבצע את הבדיקה במסגרת מסלולי הבחירה של דיקור מי שפיר.

נשים מתחת לגיל 35: בדיקה בעקבות המלצה רפואית בהתאם לקריטריונים רפואיים של משרד הבריאות, עם בחירה של הרופא המבצע:

באסותא (בעקבות חלבון עוברי עד 1:380 או בשל חשד ל-CMV או לטוקסופלסמה)

בבית חולים ציבורי בעקבות המלצה רפואית

נשים מעל גיל 35: ביצוע בדיקה בעקבות המלצה רפואית בהתאם לקריטריונים רפואיים של משרד הבריאות, עם בחירה של הרופא המבצע:

באסותא, אצל רופא פרטי או רופא שבהסכם עם אסותא

בבית חולים פרטי שאין לו הסכם עם מכבי, כולל בחירת הרופא המבצע

בבית חולים ציבורי עם בחירת רופא פרטי שאינו רופא במכבי.

זכויות במסגרת חברות "מכבי מגן כסף"

לבעלות מגן כסף אין זכאות מיוחדת. זכאותן היא בהתאם לסל הבסיסי של מכבי.

לבדיקת צ'יפ גנטי במימון משרד הבריאות זכאים:

נשים הרות בכל גיל כאשר:
1.יש המלצה מיועץ גנטי
2. הבדיקה מתבצעת בבית חולים ציבורי
3. על ידי רופא בית החולים.
בדיקה זו הוכנסה לסל הבריאות הממלכתי בתאריך 7.5.2012.

*יש לאמת במשרדי הקופה את תקיפות הזכויות טרם ביצוע בדיקת מי השפיר. הנכתב ע"פ פרסומי קופ"ח מכבי

נבדק 3.2017