ריצוף אקסומי במי השפיר

ריצוף אקסומי – חילוקי דעות

בדיקה חדשה בשם "ריצוף אקסומי" במי השפיר מאפשרת לזהות שינויים בחומר הגנטי של העובר, ובכך לזהות תסמונות מולדות שלא ניתן היה לאבחן עד כה. אלא, שקיימת מחלוקת בין הגנטיקאים בשאלה האם לבצע את הבדיקה גם בהריונות רגילים, בקרב נשים המעוניינות להפחית סיכונים ולהבטיח שהעובר ייוולד בריא.

איגוד הגנטיקאים ומשרד הבריאות לא הוציאו עד כה נייר עמדה בנושא זה ורופאי הנשים המבצעים את מעקב ההיריון נמצאים במבוכה ובאי וודאות. האם עליהם להציע למטופלות לבצע את הבדיקה המהפכנית עליה קיבל הממציא פרס נובל?  או שמא להסתיר את המידע?

קאריוטיפ, ציפ גנטי, ריצוף אקסומי

החומר התורשתי בעובר נמצא ב- 46 כרומוזומים, בתוכם קיימים כ- 30,000  גנים, ובכל גן כ- 3000 אתרים. כאשר הקוד הגנטי מועתק בתורשה מההורים לעובר, קיימים  כ- 90 מיליון אתרים בכל הגנים שצריכים להסתדר בצורה נכונה  וקיימת אפשרות לתקלות רבות ולהיווצרות של תסמונות מולדות.

כאשר מבצעים בדיקת מי-שפיר, ניתן לבדוק את החומר הגנטי בתאי העובר באמצעות שלושה סוגים של בדיקות:  בדיקת קאריוטיפ, הבודקת אם מספר הכרומוזומים תקין  (46 כרומוזומים), בדיקת הצ'יפ הגנטי הבודקת באופן כמותי אם קיים חוסר או עודף במספר הגנים (30,000 גנים), והבדיקה החדשה – "ריצוף אקסומי" – הבודקת את איכות החומר הגנטי, כלומר:  האם 90 מיליון האתרים בגנום מסודרים בצורה תקינה.

מאחר והתברר שבדיקת הצ'יפ הגנטי עדיפה על בדיקת הקאריוטייפ, הורה משרד הבריאות לבצע בדיקת צ'יפ גנטי בכל בדיקת מי שפיר. בעבודת מחקר שבוצעה לאחרונה ע"י ד"ר רמי מושונוב ופרופ' מוטי שוחט בבית חולים אסותא, נמצא שבנשים שעברו בדיקת מי שפיר ללא סיבה רפואית – 1 מכל 97 נשים קיבלה תשובת צ'יפ גנטי לא תקינה (שמלמדת על בעיה חמורה בחומר הגנטי) למרות שתשובת בדיקת מי השפיר שלהן על פי הקאריוטייפ בלבד, הייתה תקינה.

אולם, בבדיקות מי-שפיר אלה, לא נבדק הריצוף האקסומי הבוחן את איכות החומר הגנטי. האם זה מידע שאינו חשוב? לדעתי, אין מחלוקת על כך שמדובר במידע מאוד חשוב שיש לעשות הכול כדי להגיע איליו, וכמה שיותר מוקדם.

ריצוף אקסומי מבוגרים

בשנת 2016 הוציא איגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל נייר עמדה עם הנחיות והמלצות  חד משמעיות לבצע בדיקות רצף גנטיות בילדים ומבוגרים שיש להם או במשפחתם חשד למחלה גנטית. בדיקת הרצף מאפשרת לרופא להגדיר במדויק את סוג המחלה, את הטיפול המתאים, ואף מונעת את המחלה בבני משפחה נוספים שיגיעו לעולם בעתיד.

למעשה, הבעיה הגנטית קיימת כבר אצל העובר. אם כך, מדוע לא לבצע  את הבדיקה בשלב ההיריון?

לדברי פרופ' מוטי שוחט, רופא ילדים וגנטיקאי האחראי על מעבדת האבחון הגנטי בקופ"ח מכבי, רוב היילודים הנולדים עם תסמונות גנטיות קשות, נראים תקינים בהיריון ולכן בדיקת האולטרה-סאונד לא תזהה אותם. בדיקת הריצוף האקסומי תגלה 60% מהעוברים הפגועים ובדיקת הצ'יפ הגנטי תזהה את 40% הנותרים.

בדיקת הצ'יפ הגנטי שהתגלתה ראשונה, לפני בדיקת הריצוף האקסומי, נחשבת היום לבדיקה הכרחית.  בדיקת הריצוף היא חדשה, הגנטיקאים עדיין מתלבטים בשאלה אם לבצעה בהריונות  תקינים, למרות שברור שיהיו נשים בהיריון ש"ישלמו את המחיר" כאשר ייוולד  תינוק פגוע שלא אובחן באמצעות בדיקת הריצוף. פרופ' שוחט מוסיף, שכאשר הוא מנתח את משמעות השינויים בגנים, בדיקת האקסום מאפשרת לו הבנה טובה יותר של הממצאים החריגים מאשר בדיקת הצ'יפ הגנטי. גם היעוץ שייתן למטופלת לגבי ממצאים חריגים שנמצאו במי השפיר יהיה מדויק יותר.

התלבטות רופאי הנשים

ההמלצה הרפואית הקיימת היא, שבכל מקרה של ממצא חריג בבדיקת השקיפות העורפית, או כשקיימים ממצאים חריגים באולטרה-סאונד, יש לפנות לייעוץ גנטי, שבמהלכו תידון גם האפשרות לבדיקת הרצף האקסומי במי השפיר.  אבל מה קורה במצב שהעובר נמצא לכאורה תקין בבדיקות השגרתיות?

כרופא נשים אני נמצא בדילמה קשה. סף רמת החרדה בנשים הרות הוא גבוה, והסיבות מובנות. הן מטילות בדרך כלל על רופא הנשים את קבלת ההחלטה לגבי ביצוע הבדיקה. כל עוד שאין לנו, רופאי הנשים, הנחייה ברורה מאיגוד הגנטיקאים, מהאיגוד הגינקולוגי וממשרד הבריאות לגבי השאלה כיצד להמליץ במקרים כאלה – אנחנו נמצאים באי וודאות ובלבול, הטיפול הרפואי שלנו אינו מושלם וייתכן שאף אינו תקין. בנוסף, אנו חשופים בעתיד לתביעות משפטיות לגבי אותם מקרים בהם ייוולדו תינוקות עם תסמונות גנטיות שלא התגלו בהריון, וזאת רק מפאת חוסר בהנחיות מתאימות.

ריצוף אקסומי – הנחיות חדשות

נכון ל 1.1.2020, קיימת הנחיה של משרד הבריאות שלא בצע בארץ בדיקת ריצוף אקסומי על פי בקשת המטופלת בלבד, וזאת כאשר התפתחות העובר תקינה.  ענין זה נתון במחלקות בין הגנטיקאים ומשרד הבריאות וצפוי להשתנות בעתיד. עם זאת, קיימת אפשרות לבצע את בדיקת הריצוף בחו"ול. הנוהל יהיה – ביצוע בדיקת מי השפיר בארץ [למשל, אני מבצע את הבדיקות באסותא רמת החייל תל אביב] לאחר מכן צריך לשמור חומר גנטי מתאי העובר [תוספת מחיר למי השפיר כ 600 שח], ואז לפנות לאחת מהחברות הפרטיות השולחות את החומר הגנטי העוברי לבדיקת ריצוף בחוול. ישנן חברות המבקשות פגישת יעוץ מקדימה עם גנטיקאי, אשר יסביר למטופלים את מהות הבדיקה יתרונותיה וחסרונותיה.  ניתן להתקשר אלי לקבלת הנחיות מתאימות.