הנחיות בינלאומיות – חלק א׳

 חלק א

ה-ISUOG הוא ארגון מדעי בין לאומי לאולטרסאונד במיילדות וגינקולוגיה, המונה אלפי חברים – גינקולוגים, אולטרסונוגרפים, חברים העוסקים בהדמיה ורבים אחרים. מטרת החברה לקבע סטנדרטים נכונים לביצוע בדיקות אולטרסאונד, פיתוח אמצעי לימוד בנושא אולטרסאונד ברמה הגבוהה ביותר ולתמוך במחקר העוסק בהדמיה ברפואת נשים.
לארגון ה-ISUOG יש וועדה (Clinical Standards Committee (CSC, שמפרסמת  הנחיות קליניות מומלצות הקשורות בביצוע בדיקות אולטרסאונד ופעולות פולשניות הכרוכות בשימוש באולטרסאונד. ההנחיות הן המלצות הארגון נכון ליום פרסומן. להלן הנחיות של ה-CSC לביצוע בדיקות מי שפיר (בדיקות אלה מבוצעות החל מ-1970 ומחדירים בהן מחט דרך דופן הבטן לחלל הרחם ושואבים מי שפיר לשם בדיקת כרומוזומלית של תאי העובר).

הנחיות לגבי בדיקת מי שפיר

שבוע ביצוע הבדיקה
בדיקת מי שפיר תתבצע החל משבוע 15 להריון. נתונים שנבדקו על 4,373 נשים הראו שדיקור מי שפיר בשלב מוקדם יותר העלה באופן משמעותי את מקרי ההפלות ומספר המקרים עם ירידת מים.

מהלך הדיקור
דיקור יהיה בחדירה דרך דופן הבטן וזאת תחת הדמיה רציפה באולטרהסאונד אחר מהלך

המחט
החדרת המחט צריכה להיות מהירה וחזקה מספיק על מנת לחדור את קרום שק מי השפיר.

קוטר המחט  
מומלץ להשתמש במחט בקוטר G 20-22 (עובי המחט בבדיקת דם רגילה היא 21).
לא נמצא הבדל בשיעור ההפלות כאשר השתמשו בסוגי מחט שונים G20-21-22.
קצב שאיבת מי השפיר עם מחט G20 מהיר יותר ובכך משך זמן בדיקת מי השפיר קצר יותר.

שליה
עדיף להימנע מהחדרת המחט דרך השליה, במיוחד כאשר המטופלת בעלת סוג דם RH  שלילי. יש להימנע לחלוטין מדיקור של המחט באזור ההשרשה של חבל הטבור לשליה. לא נמצא הבדל בשיעור ההפלות כאשר היה מעבר של המחט דרך השליה או דרך קרום שק מי השפיר. עם זאת מעבר המחט דרך השליה גורם ליותר דימומים בתוך מי השפיר.

מי שפיר דמיים
במהלך ניסוי קליני אקראי RCT, שבוצע ב-200 נשים, לא היה הבדל בכמות הדימום ברחם   כאשר השתמשו במחט G20 או במחט G22. כאשר מי השפיר המתקבלים בדיקור דמיים, יש עליה בהימצאות תאים אימהיים במי השפיר. זה עלול להצביע על אפשרות לשגיאה בתוצאת הבדיקה.
עליה במספר תאים אימהיים במי השפיר בנוסף לתאים עובריים נמצאה בקורלציה למספר הדיקורים המבוצעים על מנת לקבל מי שפיר וכן בקורלציה עם חוסר ניסיון מספיק של הרופא בביצוע בדיקות מי שפיר. על מנת להפחית את האפשרות להמצאות תאים אימהיים בתוך מי השפיר הנשאבים ונשלחים לבדיקת מעבדה כדאי לא להשתמש ב-2 סמ"ק הראשונים הנשאבים של מי השפיר.

בעיות מעבדה
הסיכוי לכישלון בתרביות תאים שהתקבלו בבדיקת מי השפיר הוא 0.1%. במצב זה לא ניתן לתת תשובה. במצב של דיקור דמי הסיכוי לבעיה בתרביות התאים גדולה יותר. גם במצבים בהם נערכת בדיקת מי שפיר בשבועות מאוחרים (מעל 28 שבועות) הסיכוי לכישלון צמיחת התרבית עולה עד לכדי 10% מהמקרים.

סיבוכי בדיקת מי שפיר

הפלה    
על פי המחקרים האחרונים תוספת הסיכון להפלה של בדיקת מי השפיר היא 0.1% (1:1000 בדיקות מי שפיר). פגיעה בעובר בזמן הדיקור נדירה ביותר. גם סיבוכים הקשורים בפגיעה במטופלת נדירים.
מדדים עיקריים הקשורים בעליה בסיכון להפלה לאחר בדיקת מי שפיר הם:
א. ביצוע מספר דיקורים (ולא דיקור אחד) על מנת לשאוב ולהשיג מי שפיר.
ב. חוסר ניסיון של המבצע בביצוע הבדיקה.
ג. מי שפיר דמיים.
ד. המצאות מומים בעובר.
יש לציין שמתוך  147,987 בדיקות מי שפיר, נמצא 0.56% אחוז הפלות עד 4 שבועות מתאריך הדיקור ו-0.09% סיכוי לתמותת העובר עד 42 יום מהדיקור.

ירידת מים לאחר בדיקת מי שפיר     
ירידת מים יכולה להיות ב-1%-2% מהמקרים. אולם, ברבים מהמקרים ישנה סגירה ספונטנית של הקרומים וירידת המים פוסקת. לא כל ירידת מים מסתיימת בהפלה.

זיהום תוך רחמי    
הסיכון לזיהום בחלל הרחם לאחר בדיקת מי שפיר נמוך וקטן מ 0.1%.

פגיעה בעובר בעת דיקור מי שפיר
הסבירות לפגיעה בעובר נמוכה ביותר. קיימים דיווחים על פגיעה כזו אך אלה רק בפרסומים רפואיים ישנים בהם דיקור מי השפיר היה ללא הדמיה רציפה באולטרסאונד.

סיבוכים אימהיים
סיבוכים אימהיים הקשורים לבדיקת מי שפיר כגון זיהום קשה ואפילו מוות דווחו במספר מזערי של מקרים. סיבה סבירה לזיהום כזה היא חדירה של המחט דרך המעי במהלכה לחלל הרחם ואז זיהום מחלל המעי מוכנס למי השפיר ומתפתח במהירות רבה. גם מיקרואורגניזמים הנמצאים בג'ל ובמתמר האולטרסאונד יכולים להוות מקור לזיהום (לפיכך, קיימת הקפדה ייתרה על חיטוי דופן הבטן, שמוש בציוד חד פעמי וסטרילי, משתמשים גם בג'ל סטרילי ואת המתמר עוטפים בניילון סטרילי   פרופ' שלו).

גורמי סיכון בבדיקת מי שפיר

א. ביצוע מספר נמוך (פחות מ 100) של בדיקות מי שפיר בשנה.
ב. ביצוע 3 ויותר דיקורים על מנת לקבל מי שפיר. כאשר יש לבצע יותר משני דיקורים, עדיף לדחות את הפעולה ולבצע את הדיקור השלישי לאחר 24 שעות.
ג. מומים בעובר לכשעצמם קשורים בסיכון גבוה יותר להפלה. .
ד. מי שפיר בצבע אדום או חום מצביעים על דימום בתוך מי השפיר וקשורים בעליה בשיעור ההפלות לאחר בדיקת מי שפיר. כנראה, על רקע הפרעה שלייתית.
ה. מומחיות הרופא המבצע. להערכת מומחים בנושא  יש לבדוק את מומחיות המבצע בביצוע דיקורי מי שפיר, אם אירעו לו  4 הפלות ויותר מתוך 100 בדיקות מי שפיר.
ו. גורמים נוספים הקשורים בעליה בשיעור ההפלות אך ההוכחה לכך אינה שלמה: מיומות ברחם, רחם במבנה אנטומי לא תקין, הפרדות קרומים ודימום רטרו-כוריוני, דימום במהלך ההיריון או דימום במועד ביצוע הדיקור, עודף משקל 40> BMI, דלקת וגינלית בעת דיקור מי השפיר, 3 ויותר הפלות בעבר.