מערכת העיכול ומערכת השתן

על פי הנחיות החברה הישראלית לאולטרסאונד במיילדות וגניקולוגיה, ISUOG,יש לבדוק בסקירת המערכות את הבטן של העובר כולל:

1. קיבה
2. כליות
3. כיס שתן
4. השרשת חבל הטבור בבטן העובר.

פרוט זה נדרש לביצוע בסקירת מערכות בגרסה הבסיסית לנשים ללא סיכון הריוני. כשנדרשת סקירה מכוונת, בחשד למום במערכת העיכול ובמערכת השתן, הבדיקה מפורטת יותר. בדיקה כזו כוללת בדיקת מערכת העיכול, הפה, הקיבה, הכבד, כיס מרה, המעי הדק והמעי הגס.

בבדיקת מערכת השתן נבדקות שתי הכליות מבחינת המיקום, הגודל, המרקם הכלייתי וגודל אגן הכליה וכן מיקום, גודל, עובי הדופן  והתרוקנות שלפוחית השתן. מיעוט מי שפיר בחלל הרחם  יכול להצביע גם על בעיה בתפקוד מערכת השתן.

הבדיקה

בליעה – ריבוי מי שפיר יכול להצביע על בעיה בפעולת הבליעה. העובר שותה את מי השפיר (הם נראים בצבע שחור בבדיקת האולטראסאונד) וכאשר תוכן הקיבה נצבע בשחור הרי שיש בליעה טובה ומעבר תקין של נוזל השפיר אליה.בעיה בפה ובלוע, הצרות או חסימה בצינור הבליעה של העובר יכולים לגרום להפרעה בבליעת מי השפיר כך שהקיבה לא תראה בחלל הבטן (ללא מי שפיר) או שתהיה קטנה עם כמות מופחתת של מי שפיר.

מעי – הצרות פתולוגית של המעי, באזור המעבר מהקיבה לתריסריון, יגרום להדגמה של קיבה גדולה ובלתי מתרוקנת. כאשר קיימת חסימה באזור מסוים במעי הדק המעיים מתרחבים, באולטרסאונד הם מודגמים כחללים שלפוחיתיים בחלל הבטן של העובר.ניפוח יתר של המעי יכול לגרום ליצירת נקב במעי וזליגת תוכן מעי ומי שפיר לחלל בטן העובר. הטיפול בחסימת מעי היא כירורגית ומתרחשת מיד לאחר הלידה.

כיס מרה וכבד – יש חשיבות רבה לבדיקה של כיס המרה בכבד. חוסר התפתחות של מערכת צינוריות המרה, עלולה להסתיים בתמותה לאחר הלידה. גם הכבד נבדק להערכת הגודל, המרקם ומערכת כלי הדם שבו. הסתיידויות מפוזרות ברקמת הכבד עלולות להצביע על פגיעה כתוצאה ממחלה זיהומית (למשל CMV).

לגבי אי הדגמה של כיס מרה בסקירת מערכות-  כיס המרה הוא אבר הממוקם בסמוך לכבד המשמש לאגירת נוזלי המרה אשר מסייעים לעיכול ולספיגה של המזון. נוזל המרה מיוצר בכבד ועובר לכיס המרה.  מכיס המרה נזול מופרש  דרך דרכי המרה אל מערכת העיכול.  מאחר ומדובר במבנה המכיל נוזל שלא בתנועה, ניתן להדגימו בקלות בבדיקת אולטראסאונד המבוצעת בשליש השני והשלישי.

כאשר אין הדגמה של כיס מרה באולטראסאונד בשליש השני , בדרך כלל הוא יודגם מאוחר יותר בבדיקת אטולטוראסאונד נוספת. במקרים רבים רואים כיס מרה לאחר הלידה למרות שהוא לא ניצפה באולטרהסאונד במהלך ההריון.

בחלק קטטן מהמקרים בו לא רואים באולטראסאונד כיס מרה, מדובר במצב בו כיס המרה לא התפתח Agenesis  of Gakkbladeder  . מצב זה יכול להיות בלי סימפטומים כלל  וללא משמעות רפואית.  עם זאת, במיעוט מהמקרים ישנו חסר של דרכי מרה הנקראים Billiary Duct.  למצב זה יכולות להיות השלכות רפואיות חמורות , יכול להביא לצורך בניתוחים, השתלת כבד ומוות.

ניתן לזהות מצב כזה של חוסר בדרכי מרה אצל העובר על ידי בדיקה של רמות מלחי המרה בבדיקת מי שפיר. נהוג לעשות את הבדיקה הזאת עד שבוע 20 להריון.   את הבדיקה של מלחי המרה מבצעים במעבדה בצרפת . ניתן לשלוח את דגימת מי השפיר לצרפת דרך המכון הגנטי בבילינסון.

חשוב מאוד להבחין בין חוסר בכיס מרה כממצא בודד , וכך זה במרבית המקרים, לבין קיומם של מומים נוספים בעובר – כגון מיקום לא נכון של הלב ואיברים נוספים , מומים במערכת העיכול,  מומים נוספים בכבד, ריבוי מי שפיר, ועוד. במידה ויש מומים נוספים , עולה הסבירות שמדובר  בממצא חמור או בתסמונת גנטית  ו/או כרומוזומלית. במקרה זה יש סיכון גדול לבעיה משמעותית אצל העובר.  העדר של כיס מרה וממצאים נוספים מחשידים בכבד יכולים להחשיד למחלת ציסטיק פיברוזיס CF.

בחוסר הדמיה של כיס מרה מומלץ לבצע סקירות נוספות  מכוונות לכיס מרה מידי 2-3 שבועות. וכן סקירה מורחבת לשלילת מומים נוספים  תוך דגש על מומים במערכת העיכול , כבד, מיקום איברים פנימיים וכמות מי שפיר. יש לבצע גם אקו לב עובר.

מכיוון שישנם דיווחים על חוסר כיס מרה והפרעות בכרומוזומים של העובר הרי שמומלץ לבצע בדיקת מי שפיר וציפ גנטי.

כליות – הכליות נמצאות משני צידי עמוד השדרה. הן מנקזות את הפסולת מהדם ומפרישות אותו בשתן דרך צינורית השתן אל השלפוחית וממנה למי השפיר. כמות תקינה של מי השפיר מצביעה בדרך כלל שמערכת השתן מתפקדת כשורה.

כאשר יש מיעוט מי שפיר, יתכן ויש בעיה בתפקוד הכליות בסינון הדם, או בעיה בניקוז השתן דרך אגני הכליות וצינוריות השתן לשלפוחית, או במעבר מהשלפוחית לחלל השפיר. להרחבה של אגן הכליות קוראים הידרונפרוזיס.

אגן הכליה הוא האזור אליו מתנקזים כל הצינוריות האוספות את הפרשות הכליה.

הרחבה קלה של אגן הכליה היא ממצא שכיח הנמצא ב 2-3% מהריונות תקינים. ההגדרה של הרחבה קלה קשורה בגיל ההיריון. בין 14-20 שבועות הרחבה קלה היא מעל 4 מ"מ. הרחבה מעל 10ממ נחשבת הרחבה חמורה.

מה יכול לגרום להרחבה של אגן הכליה?

1. חסימה בצינור המנקז את השתן. במקרה כזה רואים הרחבה מתקדמת והולכת של אגן הכליה, לחץ מתקדם על רקמת הכליה אשר יכולים לגרום לדלקות שתן חוזרות ופגיעה בתפקוד הכלייתי.

2."רפלוקס" שמשמעותו זרימת שתן בכיוון הפוך. במקרה זה זרימת השתן הפוכה וחוזרת אל אגן הכליה. הסיבוכים כמו המתוארים בסעיף 1. את הסיבה הסופית להרחבה כזו מבררים לאחר הלידה.

3.הפרעות גנטיות: מצב של הידרונפרוזיס קשור בעליה בסיכון לליקויים בכרומוזומים וכן שינויים מזעריים  בכרומוזומים אותם ניתן לגלות בבדיקת מי שפיר וציפ גנטי.

4.תסמונות גנטיות. מוכרות עשרות תסמונות גנטיות שונות הכוללות בין היתר גם הרחבה של אגני כליה .

כליה אגנית: הכליות מתחילות את התפתחותן העוברית בחלק הנמוך של האגן. עד שבוע 10 הן נודדות כלפי מעלה למקומן בחלק האחורי של חלל הבטן. לעיתים יש הפרעה בנדידה הזאת, וכתוצאה מכך הכליה נשארת באגן. מדובר בממצא שכיח יחסית בעל שכיחות של 1:900-1:2000 הריונות.

במרבית המקרים כליה אגנית מתגלית במקרה ומשמעותה הרפואית מעטה.  לפעמים המצב יכול להסתיים בחוסר התפתחות של הכליה או בכליה לא תקינה עם פגיעה בתפקוד שלה.  אולם, כאשר הכליה השנייה מתפקדת וכמות מי השפיר תקינה הרי הפרוגנוזה של העובר טובה.

הממצא של כליה אגנית מלווה בסיכון מוגבר של 25%-30% לקיומם של מומים נוספים בעובר, כגון מומים במערכת הלב וכלי הדם הגדולים, במערכת העיכול, במערכת השלד, ובמערכת העצבים המרכזית.

בחלק קטן של המקרים כליה אגנית יכולה להופיע כחלק מתסמונת גנטית רחבה כגון:

1.  שינויים בכרומוזומים וגם בגנים. לכן צריך לבצע בדיקת מי שפיר עם צ'יפ גנטי.

2.  תסמונות גנטיות שונות כגון תסמונת VACTER אשר כוללת מומים במערכת העיכול, הלב, הושת-קנה וגפיים. במקרה כזה ניתן לבצע גם בדיקה מורחבת מעבר לבדיקת צ'יפ גנטי הנקראת ריצוף אקסומי שבו בודקים את תקינות הגנים בכרומוזום.

כדאי לציין שבחלק מהמקרים בהם מוצאים כליה אגנית לעובר יש לאחד ההורים הפרעה במבנה הכליות. לכן מומלץ לבצע אולטרסאונד כליות לשני בני הזוג.

יתכן מצב בן אין לעובר כליות. הוא חי ברחם מאחר והפסולת מעברת לאם אבל אינו   שורד לאחר הלידה. מומים בכליות ובמערכת השתן ניתנים להדמיה באולטרסאונד על פי  מבנה אנטומי חריג. לפיכך צריך לבדוק בכל כליה את מיקומה, ממדיה, את עובי הרקמה, המבנה ואקוגניות רקמת הכליה, וממדי אגן הכליה.

חסימה במערכת איסוף השתן יכולה להימצא באזור מוצא הכליה, בצינור המאסף, בכניסה וביציאה משלפוחית השתן. במקרים אלה תהיה בדרך כלל הרחבה של הצינור המאסף לפני אזור החסימה למעבר השתן.

קשת המומים במערכת השתן  ומשמעותם רחבה. בחלקם, ללא משמעות ואחרים – חמורים ויכולים להביא לאי ספיקת כליות ודיאליזה."

בכל מקרה של זיהוי מום בעובר, מוזמנים בני הזוג לייעוץ רב תחומי בו משתתפים הרופאים שזיהו את המום באולטרסאונד, יועצים גנטיים, רופאי ילדים ומומחים בתחום הקשור במום העוברי הספציפי. על פי חומרת המום והחלטת ההורים, יעשה ברור יסודי של המום ותינתן גם אפשרות להפסקת ההיריון.